Leia a íntegra desta notícia no site da Gabardo Advocacia, empresa que atua nas áreas de Direito Previdenciário, Civil, Trabalhista e Imobiliário, com escritórios em Bento Gonçalves, Garibaldi e Carlos Barbosa.
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23/12/2019
A negativa por parte dos planos de saúde para a cobertura de tratamento e procedimentos não apenas é abusiva, como também comina com a manifesta dor, angústia e abalo psicológico. Acaba por extrapolar o mero dissabor dos problemas cotidianos de não cumprimento de contrato, podendo ensejar cobrança de indenização por danos morais.
De modo que, os planos de saúde podem determinar apenas para quais moléstias possuirá cobertura, não cabendo a este estabelecer qual o tipo de tratamento mais adequado. É o médico assistente do enfermo quem detém melhores condições de avaliar o seu caso e indicar o tratamento a ser seguido.
Esse tem sido o entendimento dos magistrados em casos onde o Plano de Saúde nega-se a cobertura para tratamentos sob a alegação de não estarem no Rol previsto na ANS. Entretanto, trata-se de um rol taxativo, onde quem tem melhor condição de indicar o tratamento é o médico que acompanha o paciente.
Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. RECURSO ADESIVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO. QUIMIOTERAPIA/RADIOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. 1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Súmula 469 do STJ. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Além disso, segundo o previsto no art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, a operadora de plano de saúde não pode impor obrigações abusivas que coloquem o consumidor em manifesta desvantagem. 2. Mostra-se abusiva a negativa da ré em autorizar a realização do procedimento em tela (quimioterapia com utilização da medicação Regorafenibe), uma vez que cabe ao médico, conhecedor das condições do paciente, indicar a melhor opção para a realização do tratamento, bem como indicar os exames necessários ao correto diagnóstico da moléstia. 3. Responde a empresa demandada pelos custos relativos ao tratamento quimioterápico/radioterápico, nos termos contratados, porquanto inexiste disposição contratual expressa vedando a sua realização. 4. Dano moral. Caso concreto em que a negativa de cobertura extrapolou o mero dissabor dos problemas cotidianos, sendo manifesta a dor, a angústia e o abalo psicológico por que passou a parte demandante, considerando as peculiaridades do caso em análise. APELAÇÃO DESPROVIDA E RECURSO ADESIVO PROVIDO.(Apelação Cível, Nº 70082521121, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em: 25-09-2019)
Ementa: AÇÃO INDENIZATÓRIA. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ABDOMINOPLASTIA. FINALIDADE NÃO ESTÉTICA. AUSÊNCIA DE PROVA DE EXCLUDENTE CONTRATUAL DO DIREITO DE COBERTURA. ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO À LEI QUE REGULA OS PLANOS DE SAÚDE. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. OCORRÊNCIA DE LESÃO AOS ATRIBUTOS DA PERSONALIDADE NO CASO CONCRETO. RECURSO PROVIDO EM PARTE.(Recurso Cível, Nº 71008906125, Terceira Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, Relator: Cleber Augusto Tonial, Julgado em: 26-09-2019)
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL
2019/0011495-1
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE REQUERIDA.
1. O STJ possui entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. 1.1. A Corte de origem consignou que o contrato entabulado entre as partes não exclui o tratamento na modalidade home care, de forma que a revisão dessa conclusão encontra óbice nas Súmulas 5 e 7/STJ. 2. A jurisprudência desta Corte Superior entende que a recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pode ensejar reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. 2.1. A reforma do acórdão recorrido, no tocante à existência de danos morais e materiais demanda o reexame de fatos e provas, prática vedada pela Súmula 7/STJ. 3. O valor da reparação por danos morais estabelecido pelas instâncias ordinárias pode ser revisto tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade, o que não se evidencia no presente caso. Incidência da Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno desprovido.
